本人_______________願意成為社團法人社區大學全國促進會第六屆理事、監事候選人，

若經當選，願依章程履行理事、監事職責。（限本會個人會員或團體會員代表）                            

參選類別

【請打ˇ】   

□理事　

□監事 

會員類別

【請打ˇ】

□個人會員　

□團體會員， 團體會員名稱:   ____________社區大學 

注意事項:

1.參選人需為本會個人會員或團體會員代表。

2.徵詢時間：103年8月25日至9月1日下午17時止。

3.本表欄位均需清楚填寫後以傳真或e-mail方式寄送本會，恕不接受電話、口頭方式告知。為免日後爭議，請於e-mail寄出後向本會查詢是否收到。

4.理監事候選人名單將於作業截止後，預定於103年9月3日公告於本會網站。

5.聯絡人：全促會 林秀美 Email：maylin1772@mail2000.com.tw，電話：02-23685136#14，傳真02-23685174。